วันให้คำยินยอม 3 เมษายน 2569 เวลา

ข้าพเจ้าขอทำหนังสือฉบับนี้เพื่อเป็นหลักฐานแสดงว่า

1.ก่อนลงนามในใบยินยอมเข้าร่วมนี้ ข้าพเจ้าได้รับการอธิบายจากเจ้าหน้าที่ให้ทราบถึงวัตถุประสงค์ ของวิธีการรายงาน รวมทั้งความเสี่ยง ประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้นจากการรายงาน อย่างละเอียด และมีความเข้าใจดีแล้ว

2.เจ้าหน้าที่รับรองว่าจะตอบคำถามต่างๆ ที่ข้าพเจ้าสงสัยด้วยความเต็มใจ ไม่ปิดบัง ซ่อนเร้น จนข้าพเจ้าพอใจ

3.ข้าพเจ้าเข้าร่วมการรายงานนี้โดยสมัครใจ และข้าพเจ้ามีสิทธิ์ที่จะบอกเลิกการเข้าร่วมการรายงานนี้ เมื่อใดก็ได้ และการบอกเลิกการเข้าร่วมการรายงานนี้ จะไม่มีผลกระทบต่อสิทธิประโยชน์ต่างๆ ต่อการรายงานที่ข้าพเจ้าจะพึงได้รับต่อไป

4.เจ้าหน้าที่รับรองว่า จะเก็บข้อมูลเฉพาะเกี่ยวกับ ตัวข้าพเจ้าเป็นความลับ และจะเปิดเผยได้เฉพาะในรูปแบบที่เป็นสรุปผลการรายงาน หรือการเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับตัวข้าพเจ้าต่อหน่วยงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง กระทำได้เฉพาะกรณีจำเป็นด้วยเหตุผลทางวิชาการเท่านั้น

5.เจ้าหน้าที่รับรองว่าหากมีข้อมูลเพิ่มเติมที่ส่งผลกระทบต่อการรายงาน ข้าพเจ้าจะได้รับการแจ้งให้ทราบทันทีโดยไม่ปิดบัง ซ่อนเร้น

ข้าพเจ้าได้อ่านข้อความข้างต้นแล้วมีความเข้าใจดีทุกประการและยินยอมเข้าร่วมการประเมินครั้งนี้ด้วยความเต็มใจ


กองบริหารทรัพยากรบุคคล
กรมควบคุมโรค
กระทรวงสาธารณสุข